§ 67b zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu

Zdravotnická dokumentace obsahuje

a) osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjištění anamnézy,

b) informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče.

§ 1 odst. 2 a § 2 vyhlášky č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci

Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje

a) diagnostickou rozvahu a návrh dalšího diagnostického postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje,

b) předpokládanou konečnou diagnózu, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení,

c) záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče,

d) záznam o

1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků,

2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi ve zdravotnickém zařízení, včetně podaného množství, v případě podání transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal,

3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely včetně množství zdravotnickým zařízením,

4. vybavení pacienta zdravotnickými prostředky zdravotnickým zařízením,

f) záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu,

g) záznam o provedení očkování, včetně uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže,

o) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.

Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou

a) výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření,

b) písemné informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení jeho léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí další zdravotní péče, které si předávají zdravotnická zařízení v rámci zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta 4),

Příloha č. 1 vyhlášky č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci

INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE (VÝPIS)

Informace ze zdravotnické dokumentace obsahuje

a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je informace vydávána,

b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,

c) diagnostický souhrn,

d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,

4. INFORMACE O PROPUŠTĚNÍ Z ÚSTAVNÍ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)

A. Informace o propuštění z ústavní péče obsahuje

a) stručný údaj o anamnéze, současné nemoci,

b) dobu a průběh ústavní péče vystihující, proč byl nemocný hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,

c) hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,

d) záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků a výsledků provedených vyšetření,

e) doporučení na poskytnutí potřebné zdravotní péče, včetně ošetřovatelské péče a doporučení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené zdravotnickému zařízení, které bude další zdravotní péči poskytovat, a doporučení pro posudkovou péči.

B. Předběžná informace o propuštění z ústavní péče (předběžná propouštěcí zpráva) obsahuje

a) základní údaje o průběhu hospitalizace ve zdravotnickém zařízení poskytujícím ústavní péči,

b) hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,

c) stručný záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, s nimiž pacient ze zdravotnického zařízení odchází,

d) doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotní péče.

§ 33 zákona č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích

(1) Poskytovatelé, u kterých došlo k nežádoucí příhodě s následkem smrti nebo poškození zdraví pacienta, jsou povinni evidovat tuto skutečnost ve zdravotnické dokumentaci poškozeného pacienta.

JUDr.P.Uherek